[00335320]电视胸腔镜在肺癌根治术中的临床应用

1．立项背景 肺癌的发病率及死亡率占全部肿瘤性疾病之首,传统的肺癌开胸开刀手术,创伤大,痛苦大,恢复时间长并发症多,使很多患者望而却步,对一些肺功能较差的患者失去了手术的机会。1992 年Lew is首次报道用电视胸腔镜手术 （VTS） 行肺叶切除术治疗肺癌。VATS的先进性在于能最大限度地减少手术创伤、痛苦轻、疗效好、恢复快、切口符合美容要求等优点; 其具有独特的优势意味着更低的术后并发症和更高的生存率,对部分心肺功能降低难以承受开胸手术者 ,扩大了手术指征 ,提供了新的治疗手段,VAST它是胸部微创外科的代表性手术,也是未来胸外科发展的方向。2006年美国NCCN肺癌治疗指引中明确指出“VATS对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择,特别是由于身体状况等原因不能耐受标准开胸手术的患者”,这意味着VATS治疗肺癌的范围基本覆盖了目前国际公认的肺癌外科治疗的适应症,此后国内外许多学者开展了应用胸腔镜治疗肺癌的临床研究。2000年以来国内大医院相继开展胸腔镜下肺癌根治术,并取得良好的效果,目前,在云南省内仅有几家三甲医院能施行此项手术。我州以前由于医疗条件限制,一直未能开展此项技术,病人或外出就医,面临高额的医疗费用。因此,我院决定对电视胸腔镜手术 （VATS） 行肺叶切除术治疗肺癌进行临床应用研究,并总结其临床价值,社会效益及推广价值,2011年我院结合实际情况积极派人到省外进修学习胸腔镜手术,并于年底顺利成功开展,此项技术的成功开展,将方便州内患者就医、提高患者生存质量,节约经济,并填补州内医疗空白,使我州医疗技术水平在微创外科技术领域更上新台阶。详细技术内容 我院于2011年12月至2015年12月,应用胸腔镜实施肺叶切除合并淋巴结清扫治疗原发性非小细胞肺癌 32例患者,其中, 男性21例、 女性 11例,年龄 42 ～ 77 岁 , 平均年龄约58岁。其中,上叶 8例,中叶2例,下叶22 例,周围型30例,中央型2例,肿瘤大小1.5-5cm,平均2.9cm。术前均常规经胸部CT 、纤维支气管镜、脑 CT 、肺功能及心腹部超声、动脉血气等检查,除外转移性病变的存在。 手术过程： （一）麻醉及体位：患者全部双腔气管插管,静吸复合麻醉, 术中单肺通气。患者健侧卧位 ,调校手术腰桥 （折刀位）,使患者躯干在乳头与脐之间向上屈成 30 度 ,使术侧肋间隙相对扩大。 （二）手术切口的设计原则：按照手术要求先于腋中线第 7或第 8 肋1.5cm 切口为镜孔,单肺通气后进镜,观察胸膜腔粘连及胸膜情况,观察肿瘤肿瘤的位置、大小、侵犯程度、与周围组织粘连情况。根据观察情况腋前线第 4 或 5 肋间及腋后线第 7 或 8 肋问做 2 个器械操作孔（ 上肺叶切除可选择第 3 肋间,中肺叶、下肺叶切除可选择第4 肋间）。首先于腋中线第7或第8肋间隙,切开皮肤皮下组织约1.5cm,用血管钳分离肌肉及肋间并刺破壁层胸膜进入胸腔（方法似胸腔闭式引流术）,此时请麻醉师配合行健侧单肺通气,患侧支气管开放通大气（不夹闭）,用10.5mm胸腔镜开放式套管插入该切口作为观察孔,自该观察孔置入10mm30度电视胸腔镜观察整个胸腔内器官及病变情况,同时根据手术需要在胸腔镜监视下进行第2、第3、甚至第4个套管切口（确定操作孔位置）,长度2-3cm,根据具体需要决定,我们最常选在腋前线第4肋或第5肋间隙,和腋后线第7肋或第8肋间隙,边用手指在胸壁外按压肋间肌边观察显示屏,来确定放置切口保护套的最佳位置。若术中操作有困难我们于第4或第5肋间腋中线至腋前线作5-8cm小切口辅助操作。 （三）手术操作：若手术前对患者的病理结果明确,可直接实施胸腔镜根治术治疗;若手术前并患者的病理结果并不明确,则局部切除病灶进行活检,活检结果若为恶性,则为患者实施肺癌根治术治疗。确定肿瘤所在部位的肺叶,腔镜下用电凝钩游离出该肺叶肺门周围的纵膈胸膜,充分暴露肺叶的肺静脉所在部位,电凝钩及吸引器相互配合游离肺静脉周围组织,直角钳或大弯钳游离出肺静脉,并过7号丝线牵拉,用内镜用直线切割缝合器切断并缝合,分离肺门周围组织逐步暴露出肺叶支气管,游离出支气管夹闭后嘱麻醉师鼓肺确定是否为所切除肺叶,确定用内镜用直线切割缝合器切断并缝合。然后解剖叶间裂游离暴露出肺叶动脉,用内镜用直线切割缝合器切断并缝合,用标本袋或大号手套将标本完整取出,用超声刀、电凝钩及吸引器相互配合清扫纵膈及肺门区域淋巴结。胸腔内反复用生理盐水冲洗,并检查支取管残端有无漏气,彻底止血后留置胸腔闭式引流管。 术后常规吸氧、输液、患者取半卧位以利胸管引流及改善呼吸状况,嘱患者咳嗽排痰促进余肺复张。．发现、发明及创新点： 1992 年Lew is首次报道用电视胸腔镜手术 （VATS） 行肺叶切除术治疗肺癌,胸腔镜肺癌根治术是使用现代摄像技术和高科技手术器械装备,在胸壁套管或微小切口下完成肺癌隔根治的微创胸外科新技术, VATS肺癌根治术的先进性在于能最大限度地减少手术创伤、痛苦轻、疗效好、恢复快、切口符合美容要求等优点是其先进性的典型表现;它是胸部微创外科的代表性手术,也是未来胸外科发展的方向,其具有独特的优势 ,相比开胸手术的高风险,意味着更低的术后并发症和更高的生存率,并对部分心肺功能降低难以承受开胸手术者 ,扩大了手术指征 ,提供了新的治疗手段,其在临床应用比例和应用范围也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平。