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支付方式改革作为医疗保障体制改革的核心议题,国内外都已经开展了许多理论研究和实践工作,随着改革经验的积累,逐渐达成了一些共识,可以归纳为四点： 第一,目前国际上通用的医保支付方式包括按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费、总额预付以及混合支付方式等几种,医保支付方式改革研究也主要是围绕着如何完善及综合运用这几种支付方式展开的。 第二,各支付方式产生时面对的目标和发展历程不同,各种支付方式各具优缺点,不同支付方式对医疗服务数量、服务质量和服务效率产生不同的影响。面对复杂的各国各地区的自然、人口、经济、文化环境,信息系统的基础、管理水平,以及不同的医药卫生服务体系、医疗保障制度设计,没有任何一种支付方式能够满足实现医药卫生体制改革希望达到的复合目标的作用,即使复合使用多种支付方式,也难以做到这一点。这提示我们必须明确医保支付方式改革发挥作用的范围,并将其置于医药卫生体制改革的宏观目标之下运用。 第三,各种支付方式改革要达成预期目标都必须具备一定的实施条件,如何依据自身基础和需要使用一种或者多种支付方式构建合理的医保费用支付体系是关键。 第四,医保费用支付从后付制向预付制、从单一支付方式到混合支付方式、从重视补偿资源消耗到强调绩效实现是总体的发展趋势。而基于服务体系改革的支付方式,为支付方式改革开辟了新的方向。以家庭责任医生为基础的”按人头预付“是医保支付方式改革的国际趋势。 要构建既符合新医改要求,又符合上海实际情况的新型医疗保障体系,实现在有限的医保资源条件下保障参保人员的最大利益和公平享有这一最终目标。未来上海市医保支付方式改革的理论逻辑路径可能有两条。一是在尊重现实支付方式体系的基础上进行支付方式的渐进改革,在改革成本最小化的条件下来实现改革收益最大化。其优点在于改革的成本和政策变动较小,能够体现政策的循序渐进,通过支付方式的不断调整来达到改革的目标;二是按照国际上医保支付方式发展的趋势,来探索以家庭责任医生为基础的按人头付费,实现支付方式改革的创新收益最大化。这一改革路径的挑战和风险比较大,但最有可能获得政策的创新收益,从根本上构建起符合未来中国医保发作趋势的支付制度。 上海医保支付方式改革的总体目标是实行家庭责任医生为基础的”按人头预付“,但现阶段看来存在两大困难：一是预付的总额难以确定;二是定点医疗、社区首诊、分级诊疗以及双向转诊的体系尚未建立。因此,建议分两步走,首先,建立家庭医生签约服务制度,固定全科医生和居民的服务关系。然后,在建立契约服务关系的基础上,对签约居民的医疗费用进行科学测算,获得需要预付的基金总额,从而实现医保“按人头预付”的目的。最后,研究还具体提出了近期应该分步做好的四项工作。
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