[00244018]老年下肢手术中芬太尼-布比卡因等比重腰麻应用研究

课题来源与背景 老年患者多有生理功能减退、骨质疏松、心脑血管疾患、糖尿病或认知能力减退等，下肢发生骨折几率也相应增加。因此，选择适当麻醉方法尤为重要。全麻对老年患者心肺功能及术后认知影响很大，应当尽量避免采用。重比重腰麻阻滞维持时间有限，不能满足髋关节置换等大手术要求，且可引发脊髓脱髓鞘样病变。而下肢大手术后多需抗凝，硬膜外及联合阻滞麻醉受到限制。临床实践中，我们采用细针穿刺芬太尼-布比卡因等比重腰麻的方法从理论上可解决上述问题，但尚缺乏临床研究资料支持，其对脊髓神经是否有影响也不明确。因此，本课题拟通过临床和动物实验研究，解决这两方面问题，以期为临床推广这一麻醉方法提供实践和理论支持。 目前我国60岁以上老年人占全国人口10%左右，并在逐年递增[1]。有报道小剂量布比卡因（10mg）脊麻用于门诊手术病人，未见对膀胱、排便功能和出院时间的影响[2]，而鸦片类药物与布比卡因联合，可以减少布比卡因剂量的用量。因此布比卡因复合芬太尼蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻）是否能满足老年患者下肢手术目前尚不明确。PDPH是脊麻最常见的并发症，本研究改进穿刺技术，采用25号细穿刺针，显著缩小了硬脊膜上的穿刺针眼，而穿刺成功率并未降低，大大降低了PDPH的发生率，同时对术后抗凝无影响。 芬太尼作为蛛网膜下腔阻滞辅助用药可以增强局麻药的阻滞作用而且不会影响病人运动的恢复[6]。并可产生选择性的椎管内镇痛作用[7]。为了解决低剂量布比卡因复合芬太尼腰麻感觉组滞维持时间有限，重比重腰麻起效快但维持时间短不能完成手术。本研究将芬太尼用量增至50ug旨在通过临床和动物两部分实验为椎管内芬太尼应用提供依据，为老年患者下肢手术麻醉方法提供新的策略。 技术原理及性能指标 1） 通过临床效果观察分组研究布比卡因复合芬太尼不同剂量与镇痛、肌松和术中术后不良反应发生率的相关关系，进一步寻找适合老年患者的麻醉方法 2）通过动物实验观察布比卡因复合芬太尼不同剂量对神经损害 3）寻找最佳的老年患者麻醉用药剂量 4）培养硕士研究生两名 一）临床研究：选择择期下肢骨折老年患者行TKA手术73例，年龄60岁以上，ASA分级Ⅱ~Ⅲ级。随机分为三组，B组：布比卡因15mg+脑脊液=3ml；BF1组：布比卡因15mg+芬太尼25ug+脑脊液=3ml,BF2组：布比卡因15mg+芬太尼50ug=3ml。排出凝血功能障碍，脊柱外伤史，椎管病变，术前长期服用阿片类药物，视觉听力障碍患者。 研究内容: 一）临床研究： 1)针刺法评估感觉阻滞情况，改良Bromage评分法评价运动阻滞情况。 2)记录阻滞完善(手术区域无痛及Bromage评分达到3分)时间，感觉阻滞维持时间、手术维持时间，评价术中麻醉质量。 3)记录三组入室时（T1），麻醉时（T2），假体植入即刻（T3）和麻醉后5min（T4）、lOmin(T5) 、15min(T6)、30min(T7)、1h(T8)、及术毕时(T9)的各项血流动力学参数,包括心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、氧饱和度（SpO2 %）。 4)记录术中呼吸抑制(Sp02<90％)、心动过缓、寒颤、皮肤瘙痒、镇静药、升压药、降压药使用率及出血量、输血量、液体入量、尿量。 5)随访三天，观察术后头痛、尿潴留、感觉运动不良反应发生情况及抗凝治疗的情况。 二）实验研究：选择2-3月龄SD大鼠，200g，32只（宁夏医科大学动物实验中心提供）, 随机分为:A组等比重腰麻组（A1：芬太尼30ug+布比卡因10mg; A2：芬太尼40ug+布比卡因12.5mg; A3：芬太尼50ug+布比卡因15mg;生理盐水增容至3ml；各8只；），B组重比腰麻组,10%GS1ml+布比卡因15mg，n=8）。实验前6小时禁食，实验2小时禁水。 二）动物研究： 1）TUNEL染色法观察少突胶质细胞的凋亡情况。 2）髓鞘LFB染色显微镜观察。 3）脊髓组织GFAP和MBP免疫组织化学染色。 4）脑组织中神经元细胞Cdk5活性检测。 技术的创造性与先进性： 本研究使用25G细针直接进行蛛网膜下腔穿刺对硬脊膜损伤小使PDPH发生率低，同时不影响术后抗凝治疗，减少了骨科手术后下肢静脉血栓的形成；等比重组用布比卡因复合芬太尼延长阻滞维持时间并且对老年患者循环影响小，为提高老年患者的麻醉提供新的参考依据。 技术的成熟程度，适用范围和安全性 本技术为成熟技术改良后再应用，目前已在宁夏人民医院麻醉科转化应用6年，除本项目中老年下肢手术的应用外，向下肢手术，盆腹腔手术广泛转化；同时依靠本项目成果在分娩镇痛方面也已转化应用，但处于应用研究初期阶段。 本项目结果表明，该项技术较既往技术适用范围更加广泛，安全性更高。