习近平总书记强调：要把保障人民健康放在优先发展的战略位置。作为医务工作者,更应该为人民群众提供全方位、全周期、连续的健康服务。糖尿病住院患者，因有专业团队照护，血糖控制较好，但出院后自我管理能力往往较低，导致血糖控制不佳。尤其在我国西北农村地区，公共卫生条件不足，社区卫生发展滞后，导致糖尿病患者缺乏专业监管。基于此，结合基层小县城实际情况，我们尝试采用由医院糖尿病护理专业小组、糖尿病专科护士、国家级健康管理师及专科医生组成的MDT志愿队进入社区开展为期6个月的糖尿病一对一管理，探索出更适合基层2型糖尿病患者的管理模式。
二、创新亮点
1.做法新颖：将护理服务延伸到社区及家庭，使患者有了知—信—行的改变。
2.MDT团队专科性强：更能保证活动的专业性及可行性。
3.实施中运用多种信效度较高的评估量表，确保活动实施的有效性。
4.属西部农村地区*。
三、案例成果
1.提高了患者自我管理效能、改善相关代谢指标、降低低血糖的发生率，提升了生活质量。
2.延缓并发症的发生，减少再入院次数，节约了医保资金。
3.对糖尿病患者干预过程中，研发一款糖尿病患者专用的带温控的足浴盆，获外观设计专利；研发了糖尿病患者用药信息统计管理系统V1.0，获软件著作权。
4.已撰写论文一篇，在《医药卫生》2022年第6期发表。
5.已将该模式推广应用至本院出院糖尿病病人管理，并免费推广应用至2家医共体单位。